当下火热的放射治疗联合癌症免疫治疗的新策略解读

冬瓜 2016-10-25 10:52 在线教育 来源:思达派 查看原文

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免疫治疗发展太快,从医生的角度来看,当下火热的放射治疗联合癌症免疫治疗的新策略传达了哪些信息呢?

原作者:冬瓜

来源:咚咚癌友圈

患者最关心:如何放疗受益才能最大化?

简单说,放疗就是通过放射线的辐射效应达到杀伤肿瘤的效果,其适用性强、见效快。单纯放疗的疗效由多种因素决定。

1、细胞的放射敏感性:

不同类型肿瘤,放射敏感性不同。高度敏感的如淋巴瘤、精原细胞瘤不需要很高剂量就可以被杀死,而不敏感的如,肾癌细胞、黑色素瘤则需要很高的剂量才可以被控制。

2、肿瘤的体积大小:

体积小的肿瘤,通过放疗得到很好疗效。体积大的肿瘤很难控制。所以,有些肿瘤可以用单纯放疗就可以治愈,而有些肿瘤则需要配合手术、化疗、生物免疫治疗才能根治。

3、时间和频率:

放疗一个疗程所需的时间取决于肿瘤性质、病变早晚、治疗目的、病人身体状况等多个因素,一般常规放疗需4~6周,每天照射一次,放疗时间约为几分钟到半小时。为了使放疗所致的肿瘤细胞坏死释放的毒素尽快排出体外,患者应多饮水。每日饮水量为3000毫升左右,以增加尿量,减少全身反应。

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遗憾的是:放射治疗肿瘤总有一点不完美

奥巴马创造了一个词叫做精准医疗,医疗的各行各业都在跟风,包括放疗。

当下,放射治疗也逐步进入三维、调强、图像引导的精确放疗时代。不断提高治疗效果的同时降低了正常组织损伤。但是但放疗依旧有一些不足:

1、毒副作用:肿瘤放疗最常见的副作用为食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹痛。消化系统的严重副作用为癌灶出血及穿孔,多因癌肿侵及血管,放疗后使血管破裂出血。

2、无法根治多处转移的肿瘤:放疗为局部治疗,对于癌症已经转移、扩散的患者,只能够起到姑息性治疗的作用,无法根治。

3、放疗会影响全身功能:放疗会带来一系列全身性的功能紊乱与失调,如胃肠功能紊乱、低烧不退、食欲下降、精神不振等。接受放疗后的患者还常伴有头发脱落、皮肤瘙痒、口腔溃疡等症状。

惊喜改变:放疗联合生物免疫治疗的新策略

放疗前联合:放疗前联合生物免疫治疗可控制肿瘤发展,增强免疫能力,减少放疗损伤。为放疗营造一个良好的治疗条件,促进放疗的疗效。

放疗后联合:放疗后联合生物免疫治疗可以修复放疗带来的损伤,防止放疗后的肿瘤复发与转移,增强放疗疗效,提升患者生存质量,延长生命周期。

何时应用生物治疗效果最好:放疗前或者放疗后2周后待血象稳定后应用即可。

新证据:放疗联合免疫检查点阻断剂的治疗

宾夕法尼亚大学癌症中心研究表明,利用放疗以及靶向CTLA4和PD-1信号通路的两种免疫疗法来治疗转移性黑色素瘤,可以在患者中引起最佳反应,增强免疫系统对肿瘤的攻击。

Ipilimumab是获得FDA批准的一种抗CTLA-4抗体。研究人员使用ipilimumab结合放疗治疗22名转移性黑色素瘤患者,发现这种联合可以松开对免疫系统的刹车,使得T细胞能够浸润并攻击肿瘤细胞。

患者先接受对单个肿瘤的体部立体定向放射治疗(SBRT)3-5天后,分4个疗程每三周给予一次ipilimumab治疗。结果18%的患者未经放疗的肿瘤获得了部分缓解,18%的患者疾病稳定,患者的中位无进展生存期和总生存期分别为3.8个月和10.7个月。这组患者的总生存率为35%。而仅接受ipilimumab治疗患者的总生存率为20%。

另研究报道,癌细胞利用PD-1信号通路来躲避免疫系统,因此,利用阻断PD-1信号通路的抗体包括pembrolizumab或nivolumab,可能会实现放疗增敏。PD-1单抗联合放疗有效地原理可能如下:受到放疗的肿瘤细胞会释放出一些抗原,帮助激活免疫系统对抗机体内其他的肿瘤。

癌症免疫疗法取得了惊人的发展,而免疫联合疗法已成为未来必然的发展方向。2016年4月Nature Reviews Cancer上的一篇综述称未来5-10年,将有一批新的能够提高临床疗效的组合治疗方案产生,其中重要的一项策略就是放疗联合免疫治疗

放疗:必将改变免疫疗法的格局

Cell旗下Trends in Cancer上发表的“Radiotherapy: Changing the Game in Immunotherapy”文章,讨论了放射疗法与免疫疗法的联合治疗策略。

免疫检查点抑制剂在多种类型的癌症治疗中表现出了惊人的疗效。Cell文章指出,患者预先存在的有效的肿瘤淋巴细胞浸润是对ICI产生响应的先决必要条件。

在浸润型肿瘤中(被称为“热”肿瘤),免疫检查点抑制剂能够恢复抗肿瘤T细胞的活性。相反,“冷”肿瘤缺乏淋巴细胞浸润,免疫疗法对此类肿瘤不能发挥作用。临床前数据表明,放疗可以通过招募抗肿瘤T细胞使这些“冷”肿瘤变得对免疫检查点抑制剂敏感。如下图:

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文章中,作者的新证据表明,放射治疗不仅是免疫疗法疗效的强化剂,而且是肿瘤免疫治疗“游戏的改变者”。数据表明,放疗能够将病人的自身肿瘤转变为原位疫苗(in situ vaccine),为开发放疗-免疫联合疗法提供了依据。研究发现,通过对癌症患者进行局部放疗可产生成功的个体化免疫。这为增强患者对免疫疗法的响应提供了一种简单的、具有成本效益的方法。

文章还讨论了放疗剂量和分级的影响,汇总了从临床试验中获得的经验教训,结论是利用放疗增强免疫疗法的疗效是一个令人兴奋的、革命性的概念。因此,冬瓜相信,那些具有放疗适应证的患者,如果经济条件允许,联合免疫治疗单抗,必将会收到惊喜的肿瘤治疗效果,我们拭目以待!

参考文献:Sandra Demariacorrespondenceemail,C.Norman Coleman, Silvia C. Formenti.Radiotherapy: Changing the Game in Immunotherapy.cell.2016

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